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羊水栓塞

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羊水栓塞的定义
  羊水栓塞(amnioticfluidembolism)是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞,过敏性休克,弥散性血管内凝血,肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万-6/10万,羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(胎儿毳毛,角化上皮,胎脂,胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为,羊水栓塞主要是过敏反应,是羊水进入母体循环后,引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应,故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。

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羊水栓塞的发病原因
  羊水栓塞多发生在产时或破膜时,亦可发生于产后,多见于足月产,但也见于中期引产或钳刮术中,大多发病突然,病情凶险。
  羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件:
  1、羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强或强直性子宫收缩);
  2、胎膜破裂(其中2/3为胎膜早破,1/3为胎膜自破);
  3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。
  发生羊水栓塞通常有以下诱因:
  1、经产妇居多;
  2、多有胎膜早破或人工破膜史;
  3、常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;
  4、胎盘早期剥离、前置胎盘子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。

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羊水栓塞的并发症
  该疾病全身脏器均受损害,除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 

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羊水栓塞应该做的检查
  一、非特异性检查
  1、心电图:
  
右心室,右心房扩张,还可见到心肌劳损的表现,同时有心动过速。
  2、胸片:
  可能无异常表现,70%的患者可有轻度的肺水肿症状,表现为双侧弥漫性点状浸润阴影,沿肺门周围分布,肺部轻度扩大,心影可能会增大。
  3、血氧饱和度:
  突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。
  4、凝血功能的检查:
  结果相差较多,其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。
  ①血小板计数<100×109/L;
  ②凝血酶原时间延长,10秒即有诊断意义;
  ③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断,实际上往往较为严重,Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值;
  ④凝血块观察,取正常产妇血5ml放试管内,置温箱中观察8~12分钟血块形成,低纤维蛋白原患者血液不易凝结,30分钟血凝块少,而弥散显示血小板已相当低,继发纤溶;
  ⑤出血时间及凝血时间延长;
  ⑥纤维蛋白降解产物的增加,血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。
  二、特异性检查
  1、母体循环或肺组织中羊水成份的检测:
  
由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中,引起肺血管栓塞和痉挛所致,因此,人们把在母血,子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞,毳毛,粘液作为诊断标准,母血的阳性率在50%左右,尸检的阳性结果在73%。
  母体血中查找羊水成份采用以下的方法:
  
血标本取自右心室最好,临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血,或行肺动脉飘浮导管监测时采血,或心跳骤停时心内注射时取血,血液离心静止分成三层,为血细胞,羊水,表层为血浆,取中层泖片染色进行镜检;
  同时可以采用辅助染色的方法,譬如油红染色查找胎儿脂肪,用Ayoub-Shklar染色角蛋白,抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋白的存在,但是这一方法的特异性和敏感性均较差,同时不少学者对此还持相反意见,Clark等学者观察了大量临床病例和动物实验,发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分,而不发生羊水栓塞,提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态,因此,单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断羊水栓塞。
  2、母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(SialylTn)抗原检测:
  
近年来随着免疫学技术的不断发展,这是一种新的羊水栓塞诊断方法。Kobayashi等研究发现,粘液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构。用免疫印迹技术,TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的SialylTn抗原,能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在,同时也可出现在清亮的羊水中,通过免疫组化检测发现。
  在胎儿小肠,结肠,呼吸道粘膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原,用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到SialylTn抗原。但前者明显高于后者,现发现SialylTn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一,SialylTn抗原大约占了胎粪的十分之一,羊水中SialylTn抗原的来源仍不十分清楚,由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有SialylTn抗原的表达,认为除了胎粪是羊水中SialylTn抗原的主要来源外,部分可能来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。
  妊娠后孕妇血清中SialylTn抗原浓度有所不同,如果羊水中有胎粪污染,孕妇血清中SialylTn抗原浓度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6)U/ml],但具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中,SialylTn抗原显著升高,约为(105.6±59.0)U/ml,Kobayashi等的研究证实,羊水栓塞患者血清中,SialylTn抗原的水平显著高于非羊水栓塞患者,妊娠后血清中SialylTn抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的SialylTn经过胎盘到母体血循环。
  羊水中的SialylTn抗原少量进入母血循环,不足以导致羊水栓塞,似乎提示羊水栓塞的发生与进入母血循环的SialylTn抗原量有关,因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的SialylTn抗原,是一种简单,敏感,非创伤性的诊断羊水栓塞的手段,可用于羊水栓塞的早期诊断,在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要,用TKH-2进行免疫组化染色肺组织,发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者,肺血管出现明显的强阳性染色,且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全抑制,表明它具有免疫特异性。
  3、组织抗凝因子的测定:
  
如前所述,羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因,而一些体液因子如组织因子样促凝物质,白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用,羊水栓塞发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍,组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗,因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其它产科DIC的依据。
  4、肺组织中肥大细胞的测定:
  
近年来,对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道,认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应,导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺,类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致,类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶,是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分,Fineschi等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶,发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高,两者之间无差异,死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者,存在显著的差异,表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。
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羊水栓塞治疗前的注意事项
  1、产妇一定要定时做产前检查,因为,通过做超声波检查可诊断出90%的前置胎盘,使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥。及早发现妊娠高血压症,一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状,一定要积极进行治疗,避免重度妊高症的发生。
  2、30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇,尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞,因为要积极配合医生所做的正确处理。
  3、在分娩的过程中,如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉,要及时告诉医生,以便医生及早全力做处理。
  4、严格掌握催产素应用的指征,合理使用催产素,并进行必须的观察。在产程中,如果子宫收缩过于强烈,产妇应该配合医生使用镇静药物,减弱子宫的收缩,以防发生子宫破裂。
  5、如果在第一产程发生羊水栓塞,由于胎宝宝不能立即娩出,虽然病情经抢救后有好转,但因病因未去除,仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩,避免子宫破裂的危情发生。
  6、严格掌握人工破膜指征,不做剥膜术,不在宫缩时破膜。
  7、严格掌握剖宫产指征,破水时应用纱垫保护好切口边缘。
  8、产程中宫缩过强,可用宫缩抑制剂硫酸镁、博利康尼减弱宫缩。安定镇静。
  9、中期引产钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹与使用催产素。
  10、对有诱发因素的产妇,应提高发生羊水栓塞警惕。
  11、作好第四产程的观察,及时发现与出血不相符合的休克。
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羊水栓塞应该如何护理
  1、专人护理,保持呼吸道的通畅,在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。
  2、留置导尿管,保持导尿管的通畅,观察尿的排出量和性质,及时反映情况,采取措施,防止肾功能衰竭。
  3、定时测量血压、脉搏、呼吸,准确地测定出血量,并观察血凝情况,特别护理应详细记录情况和24h的出入量。
  4、防感染,在各项操作中严格执行无茵操作,正确使用大剂量抗生素,防止肺部和生殖道感染。
  5、配合做好实训室检查,做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。
  6、在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验,及时反映异常数据。
  7、产科观察护理,羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时,在改善母体呼吸循环功能,并纠正凝血功能障碍后,尽快结束分娩。
  ①胎儿不能及时娩出,应立即做好剖宫产手术前的准备,行剖宫产结束分娩。
  ②宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产,准备娩出胎儿。
  ③产后对无法控制的阴道流血患者,予以子宫切除术,做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血,控制病情不再继续恶化。
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预防羊水栓塞的方法
  1、人工破膜时不兼行剥膜,以减少子宫颈管的小血管破损。
  2、不在宫缩时行人工破膜。
  3、掌握剖宫产指征,术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
  4、掌握缩宫素应用指征。
  5、对死胎、胎盘早期剥离等情况,应严密观察。
  6、避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
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